دكتور صيدلة

سرطان الغدد الليمفاوية: التشخيص وآلية العلاج

سرطان الغدد الليمفاوية هو ورم يصيب الجهاز الليمفاوي وهو أحد أجهزة المناعة مُهمتها الدفاع عن الجسم, إذ تمر خلال سيرها بتجمعات تسمى الغدد الليمفاوية وهي عبارة عن عقد كروية تحت الإبطين وفي الرقبة و المنطقة الأربية وداخل الصدر والبطن , ويشمل الجهاز الليمفاوي أيضاً الطحال واللوزتين ونخاع العظم .

ينقسم سرطان العقد الليمفاوية عادةً إلى نوعين بناءً على شكل النسيج تحت المجهر وهما :
1) هودجكن ليمفوما ( Hodgkin lymphoma   ).
2) اللاهودجكن ليمفوما ( non-Hodgkin lymphoma ).
 

تشمل أعراض المرض :
تضخم الغدد الليمفاوية في أنحاء الجسم المختلفة ونقص في المناعة مما يسهل الإصابة بالأمراض المعدية، كما ويلاحظ زيادة غير طبيعية في التعرق وارتفاع في درجات الحرارة و فقدان في الوزن.

أسباب الليمفوما :
السبب الأساسي بالمرض لا يزال غير معروف ولكن هناك عوامل قد تزيد من إحتمالية الإصابة به منها : الاضطرابات الجينية والوراثية والإصابة بالأمراض الفيروسية مثل فيروس إبشتاين- بار (EBV), كما ويلعب نقص المناعة دوراً هاماً في الإصابة، والتعرض للأشعة أو العلاج الكيميائي و التعرض لفترات طويلة للمبيدات الحشرية والمواد الكيميائية.

كما بينت الدراسات أن الأفراد الذين لديهم جهاز مناعي ضعيف (مثل اضطراب المناعة الذاتية)، أو يعانون من أنواع معينة من العدوى، مثل فيروس نقص المناعة المكتسبة - الإيدز - يكونون معرضين أكثر من غيرهم للإصابة بليمفوما اللاهودجكين. وعلى الرغم من أن ليمفوما اللاهودجكين يمكن أن تصيب الشباب، إلا أن فرص الإصابة بهذا المرض تتزايد مع تقدم السن. فمعظم المصابين بليمفوما اللاهودجكين تتعدى أعمارهم 60 عامًا.

ومن ضمن العلاجات التي يمكن استخدامها في معالجة هذا النوع من الأورام :
1) العلاج الكيميائي: ويعتمد على استخدام العقاقير للقضاء على الخلايا السرطانية، حيث تنتقل الأدوية خلال مجرى الدم ويمكن أن تصل إلى الخلايا السرطانية في جميع أجزاء الجسم تقريبًا، يستخدم لقتل الخلايا السرطانية وتقليص حجم الورم والقضاء عليه.
2) العلاج الإشعاعي وهو علاج موضعي موجه عن طريق استخدام أشعة ذات طاقة عالية بهدف قتل الخلايا السرطانية الموجودة في منطقة الإشعاع.

3) العلاج البيولوجي ويتضمن أجسام مضادة للسيطرة على أهداف محورية في نمو الخلايا السرطانية، مثل استخدام الأجسام المضادة أحادية النسيلة (Monoclonal Antibody Therapy). وهذه الأجسام تلتصق بالخلايا السرطانية لمساعدة الجهاز المناعي في القضاء عليها. ويتلقى المرضى هذا العلاج عن طريق الوريد في عيادة الطبيب أو المستشفى.

4) العلاج الكيميائي المكثف: وهو كمية عالية من العلاج الكيميائي مع زرع للنخاع العظمي، ففي بعض الحالات المستعصية قد يحتاج الشخص الذي تتكرر إصابته بالليمفوما إلى إجراء عملية زرع خلايا جذعية. وتجدر الإشارة إلى أن زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم تتطلب أن يتلقي المريض جرعات عالية من العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي أو كلاهما، وهذه الجرعات الكبيرة تعمل على تدمير كل من خلايا سرطان الليمفوما وخلايا الدم السليمة داخل نخاع العظام. وبعد ذلك، يتلقى المريض خلايا جذعية مكونة للدم صحية من خلال أنبوب مرن يتم وضعه في أحد الأوردة كبيرة الحجم في منطقة الرقبة أو الصدر، وتنمو خلايا دم جديدة من الخلايا الجذعية التي تم زرعها. يتم إجراء عمليات زرع الخلايا الجذعية في المستشفى، وقد تأتي هذه الخلايا الجذعية من المريض نفسه أو من متبرع .

آلية علاج الهودجكن ليمفوما (Hodgkin lymphoma)
تعتمد الآلية على المرحلة السريرية وعلى العمر, حيث نلجأ إلى المعالجة الإشعاعية حين لا يكون هناك مشكلة بالنسبة إلى نمو العظام أي في سن اليفع أو الشباب خاصة عند إعطاء جرعات إشعاعية عالية للمريض، أما في الأطفال الصغار وفي سن النمو العظمي فيفضل إعطاء العلاج الكيماوي, ولكن هنالك بعض الحالات الخاصة تحتم استخدام الإشعاع لكن بشكل محدود وموضعي. يميل داء هودجكن إلى أن يتتبع تقدماً  تشريحاً واقعياً في إصابته للعقد الليمفاوية فمثلاً المريض الذي يبدو عليه تضخماً في العقد الرقبية قد تكون العقد المصابة هي عقد فوق الترقوة أو في المنتصف وليس من المحتمل أن تكون العقد فوق الحوض متضخمة أو أن  يكون الكبد مصاباً, وهذا مبدأ عام في تقصي المرحلة التي وصل إليها المريض فعلى سبيل المثال نقول : لو كانت العقدة المتضخمة في الرقبة ولم يتضح بالتصوير الطبقي المحوري تضخماً سواها فمن النادر أن يكون المرض قد انتشر إلى منطقة البطن.
وقد يكون من الضروري لتحديد المرحلة التي وصل إليها المريض بكل دقة عن طريق فتح البطن الإستقصائي وأخذ خزعة من الكبد ومن عقد ليمفاوية متنوعة وإستئصال الطحال.
إذا كان المريض قد وصل إلى المرحلة  الثالثة من المرض أو حتى المرحلة الرابعة فإن العلاج يكون كيماوياً ولا حاجة لفتح البطن في هاتين المرحلتين لأن خطة العلاج لن تتغير.
أما إذا كانت عقد المنتصف متضخمة وعقد الرقبة مصابة وكان تصوير الأوعية الليمفاوية يوحي بإصابة منطقة الحوض عندها قد يكون فتح البطن الإستقصائي ضرورياً لتحديد المرحلة التي وصل لها المريض هل هو في المرحلة الثانية أم في الثالثة لأن المداواة بالأشعة في هاتين المرحلتين وارد ولكن الأمر مختلف إذا أبدا فتح البطن خلال ذلك .

يعالج داء هودجكن بالأشعة أو المواد الكيماوية أو بكلتيهما في بعض الأحيان و ويوصى بالإشعاع لمرضى المرحلة الأولى والثانية, ولكن قد تكون ضخامات بعض العقد شديدة جداً عند بعض المرضى وهم في المرحلة الثانية  اللاعرضية فتطبق عليهم أولاً المعالجة الكيميائية بغية تقليص حجم الورم ومن ثمة العودة لإستخدام العلاج بالأشعة.

أما المرضى في المرحلة الثانية فلا يزال الخلاف عليهم قائماً لإرتفاع نسب الإنتكاس فيهم عند تطبيق المداواة بالإشعاع فقط .
أما مرضى المرحلة الثالثة والمرحلة الرابعة تطبق عليهم المعالجة الكيميائية وذلك لتفشي المرض وانتشاره الواسع وعدم الأمل بشفائهم بالأشعة وحدها .
إن أعظم تقدم حدث في العلاج الكيماوي لمرض الهودجكن ليمفوما هو تطبيق برتوكول مشترك من الأدوية الكيماوية (MOPP) استطاع علاج مرضى المراحل المتقدمة، ويتألف هذا البروتوكول من الخردل الأزوتي (mustard nitrogen)  والفينكريستين (Vincristine)  والبروكاربازين (Procarbazine) والبردنيزون ((Prednisone.
 

ولا يزال هذا البرنامج أحد أفضل الطرق لمعالجة الهودجكن ليمفوما في المراحل المتقدمة وعدد أشواط العلاج بهذا البرتوكول ستة أشواط وقد يكتفي بعض الأشخاص بفترة أقل خاصة إذا انخفضت الكريات البيضاء, والصفيحات وإذا ظهر اعتلال عصبي ينصح بالتقليل من جرعة الخردل الأزوتي والبروكاربازين .
أما إذا حدث انتكاس أو الاستجابة كانت ناقصة نتحول لاستخدام الطريقة الملطفة باستخدام دواء واحد أو نطبق طرق أخرى أقل عدوانية كبروتوكول ABVD)) الذي يتألف من الأدوية التالية :
Adriamycin,  Vincristine, Bleomycin, Dacarbazine

 

آلية علاج الورم الليمفاوي الغير هودجكن (Non- Hodgkin Lymphoma)

هناك عدة طرق يتم استخدامها في علاج الورم الليمفاوي الغير هودجكن. و يختلف اختيار طريقة العلاج المناسبة من شخص إلى آخر تبعاً لعدة عوامل، منها:  إذا كانت أول إصابة بالمرض أو أنها متكررة (عودة المرض مرة أخرى)، ونوع الورم الليمفاوي، ومرحلة المرض التي وصل إليها المريض، وأخيراً الحالة الصحية للمريض، وعمره.

و قد كان العلاج الأساسي للورم الليمفاوي الغير هودجكن هو العلاج الكيميائي، لكن حديثا يتم الجمع بين العلاج الكيميائي والعلاج بالأجسام المضادة أحادية النسيلة ((Monoclonal Antibody Therapy والتي قد تستخدم أحياناً وحدها بالعلاج.

و هناك أيضا العلاج الإشعاعي لكنه يكون مفيد وفعال في حالات معينة، عندما يكون السرطان موجود في مكان واحد محدد بالجسم أو مكانين على الأكثر. و في بعض الحالات يحتاج العلاج استخدام جرعات عالية من العلاج الكيميائي مما يؤدي إلى تدمير النخاع العظمي و الذي يمكن إصلاحه باستخدام زرع خلايا جذعية (Stem Cells Transplantation)
و بعض المرضى المصابون بالنوع البسيط ( الكسول ) لا يشتكون من الليمفوما في البداية ولا يحتاجون إلى البدء في العلاج مباشرة فقط تتم متابعتهم عن طريق إجراء الكشف الطبي المستمر والفحوصات الدورية وهذا ما يسمى المتابعة والانتظار. 

وسوف نستعرض طرق العلاج المختلفة للورم الليمفاوي الغير هودجكن:

- المتابعة و الانتظار ( (Watch & Wait

- العلاج بالأجسام المضادة أحادية النسيلة (( Monoclonal Antibody Therapy

- العلاج الكيميائي (Chemotherapy)

- العلاج بالأشعة ( (Radiation therapy

- الجراحة (Surgery)

- التعامل مع الأعراض( Managing Symptoms)

- علاج المرض المتكرر (Treatment of relapses)

- زراعة النخاع العظمي (Transplantation)

علاج الورم الليمفاوي الغير هودجكن بالأجسام المضادة أحادية النسيلة

يعتبر العلاج بالأجسام المضادة أحادية النسيلة (Monoclonal antibody therapy) أحدث طرق العلاج الحالية لليمفوما، وقد مثل تطوره أكبر تقدم في علاج الورم الليمفاوي الغير هودجكن في السنوات الأخيرة. و الأجسام المضادة أحادية النسيلة المستخدمة في علاج الورم الليمفاوي الغير هودجكن هي الريتوكسيماب (Rituximab) وهو فعال في علاج بعض الأنواع الشائعة من الليمفوما.

و يتم استخدامه منفردا في بعض الحالات، و في حالات أخرى يستخدم بالإضافة إلى العلاج الكيميائي. و استخدامه بجانب العلاج الكيميائي لا يزيد من الأعراض الجانبية للعلاج الكيميائي. على العكس في عديد من المرضى يزيد العلاج بالأجسام المضادة أحادية النسيلة من فاعلية العلاج الكيميائي، كما يزيد من فرص الشفاء عما مقارنةً مع استخدامه منفرداً.
و الهدف من العلاج بالأجسام المضادة أحادية النسيلة هو القضاء على خلايا الورم الليمفاوي الغير هودجكن ( الخلايا السرطانية ) دون إلحاق الأذى بالخلايا الأخرى الطبيعية. و بالنسبة للأعراض الجانبية للعلاج فقذ تحدث عند بداية وأثناء تناول العلاج و تقل تدريجياً في الجرعات التالية. و نادراً ما تستمر أكثر من عدة دقائق أو ساعات.
 

طريقة العمل الأجسام المضادة أحادية النسيلة:

يقوم العلاج بالأجسام المضادة أحادية النسيلة بتدمير الخلايا السرطانية معتمداً على أن جميع خلايا الجسم ( وكذلك الخلايا السرطانية ) تحتوي على علامات بروتين على سطحها تسمى مستضدات (antigens)  والأجسام المضادة أحادية النسيلة مصممة في المعمل بحيث تتعرف على المستضدات الموجودة على سطح بعض الخلايا السرطانية. فعندما تجد هذه العلامات البروتينية (المستضدات) على سطح الخلية السرطانية تتعرف عليها وتقوم بالإمساك بها، مما يؤدي إلى أن تقوم الخلية السرطانية بتحطيم نفسها

أو تقوم بإرسال إشارات إلى جهاز المناعة بالجسم كي تهاجم تلك الخلايا السرطانية و تقضي عليها.

إعداد: د. نزار محمود مهيدات

حنين نواف الخرابشة / دكتور صيدلة

حملة دكتور صيدلة نحو رعاية صيدلانية مثلى